本文运用FMEA对自动口服摆药机的调剂流程进行全面分析，识别并分析潜在的风险因素，制定相应的改进措施，以期进一步降低调剂差错，保证用药安全。

1 研究对象

本研究的对象包括了自动口服摆药机调剂过程中可能出现的所有用药安全隐患。

2 方法

根据研究目的成立FEMA项目团队，根据自动口服摆药机工作流程确定和分析所有失效模式，对所有失效模式的严重度（severity，S）、发生概率（probability，P）、可检测性（detection，D）赋值，并进行风险优先指数（risk priority number，RPN）计算。最后根据RPN值的大小确定风险的高低，结合RPN采取相应的改进措施。如此周而复始，直至风险消除或降低到可接受的范围。

与传统摆药方式相比，自动摆药机的差错率有所降低，但由于日常维护、操作不当以及机械故障等原因出现调剂差错也时有发生。研究表明药物不良事件中，可预防的差错为28%，其中有38%为调剂给药的差错。虽然药房调剂的自动化，提高了调剂质量，但自动口服摆药机调剂差错率仍占差错总量的10%。FEMA最初主要应用于航天、航空、汽车工业的可靠性分析，目前，也越来越多的应用于医疗质量改进。但是，由于医疗服务标准具有不确定性，造成其在医疗风险管理上有一定的局限性。尽管如此，由于自动口服摆药机调剂流程相对清晰和固定，避免调剂差错的目标明确，所以应用效果比较理想，改进措施实施前，RPN最大值为18，最小值为2，平均值为10；改进后，RPN最大值为12，最小值为2，平均为4；风险减轻RPN最大值为12，最小值0，平均风险减轻值为5。改进前后的RPN值变化具有统计学意义。

FEMA是前瞻性风险管理工具，应在产品和流程实施之前进行。我院是在自动口服摆药机应用了一段时间后才应用该方法。一方面，客观上是由于自动口服摆药机系首次应用，缺乏相关应用管理经验和历史的数据。另外，也是由于主观上缺乏常规应用质量工具进行风险管理的意识。尽管应用时机稍显滞后，但风险管理进程又是一个持续的、动态的管理过程，本研究结果提示FMEA作为一个良好的过程分析方法，任何时候介入均能有效促进潜在风险的识别和预防。通过FMEA在我院自动口服摆药机调剂差错中的应用，证明其是行之有效的风险管理工具，能够进一步规范调剂过程，有效降低调剂差错，提高药学服务质量。