项目组采用精益医疗管理中的A3报告的方法来实施改善，A3报告促进了该项目按照PDCA循环来结构化地解决问题，有力地推进了改善。

一. 现状调查

项目组在第一阶段是通过数字计数器记录了16间手术室从2011年6月到2012年1月期间的8009例手术过程中的272805次门开启，每次门开启的数据包括日期、时间、门类型和房间号、传感器ID、医生姓名等。手术室共有4个地方有门，分别是：病人入口、病人家属入口、刷手间、准备间。 

在观察的272805次门开启中，71％是刷手间的门开启，24%是准备间的门开启，5%是病人和病人家属出入手术室而导致的门开启。通过对每种类型门的开启数据进行分析，结果发现每种外科手术的门开启次数从0到555次不等，平均每小时发生24次门移动。

二. 根因分析

项目组选取3号手术室的观测数据进行根因分析。项目组采用鱼骨图分析根因，从人员，机器，方法和材料这4个方面找出了13个根本原因，进而根据现场观察的数据，确定了3个真因，分别是：

术中工作人员进出手术室的管理政策不明确，工作人员不清楚。

3号手术室的电话号码是贴在手术室内，手术室外的工作人员无法看到该电话号码，以至室外工作人员必须打开门才能电话沟通。

手术期间不能进出手术室的警告标志不明确。

三.改善措施：

1. 项目组根据真因拟定改善措施，采用A3思维和A3报告从 2012 年 2 月底开始实施改善，改善措施如下：

由骨科手术医生来决定术中工作人员是否可以进出手术室。

在手术室外部也可以看到3号手术室内的电话号码。

修改悬挂在3号手术室门上的警告标志。

2. 将门开启的数据可视化管理，例如每次骨科手术中的门开启数据可在手术室内的数字屏幕上看见。每周打印门开启次数的趋势张贴在手术室门口，并通过邮箱发到每个组员等。

四.改善效果：

1 个月后项目组进行了评估，结果显示，骨科手术室的门移动减少了78％，从改善前平均每小时24次门开启减少到改善后的平均每小时4次门开启。随后项目组进行了6个月的随访，观察骨科手术室的门开启数据。下图显示了在6个月随访中的每小时手术室门开启的变化趋势。

▲ 6个月随访中平均每小时的手术室门开启次数变化

该研究阐述了精益医疗管理方法在外科手术中减少门开启的可行性和适用性，特别是通过A3报告来实施改善和干预，取得明显的成效。A3报告促进了项目组成员之间的沟通与对话，鼓励团队合作和知识共享，促进深入分析和讨论根本原因及改善对策，强化了团队的协同作用。

要说明的是，该研究并没有采用手术部位感染率做评价指标，因为研究目的不是调查分析手术室门移动与手术部位感染之间的因果关系。手术室门开启是荷兰卫生检查局关注的重点并设有门开启次数与管理质量的相关标准：>5次=不足，3～5=中度，2=足够，0=好，而本研究结果表明，手术室门开启的实际次数远远超出了卫生行政部门设定的目标。