一、项目背景

2016年，加州大学欧文分校健康超综合癌症中心报告了4例涉及髓系生长因子(MGFs)缺失剂量的用药错误的护理差错。回顾电子系统发现3300剂MGFs医嘱/订单中有116剂（3.52%）缺失。因MGF缺漏执行导致癌症患者化疗治疗延误、急诊就诊、急诊住院或者直接住院等不良后果，增加了医疗资源负担和增加了病人痛苦。

针对上述情况，加州大学欧文分校健康超综合癌症中心通过运用精益六西格玛进行项目质量改进，计划将MGFs剂量失误率由3.52%减少到0.5%，结果获得了良好的改善效果。

二、研究设计

1.进行了根本原因分析，以确定系统和/或流程故障的根本原因，这导致了可能的解决方案的过程机会。

2.精益六西格玛原则和工具被应用于整个项目的每个阶段，通过回顾性医疗记录回顾收集相关基本资料，并外推到帕累托图。

3.进行1年内订购的所有的MGF电子病历系统回顾，以确定哪些剂量错过了和他们相关的订单细节。

4.进行变更管理计划按计划-研究-实施的模式进行整改。

三、根因分析

▲价值流程图进行分析MGFs剂量缺漏的原因

从2015年3月1日至2016年2月29日，3300剂MGF中有116剂被遗漏（3.52%）。精益小组运用了价值流程图分析出MGF的缺漏的根本原因。

1.系统应用程序缺乏MGF订单下达的重要提醒信息

2.目前住院患者的MGF门诊订单没有一致的操作流程。

紧接着进行医疗系统回顾深度剖析了116例MGF缺漏案例中发现，组成116例MGF使用缺漏的案例中聚非格司汀注射占76.7%、非格司汀或生物类似注射占16.4%和非非格司汀输送试剂盒占6.9%。

这些缺漏案例主要来源于化疗的电子医嘱占75.9%，手写单8.6%，独立电子单7.7%，通过电话下单5.2%，口头订单2.6%。

在妇科肿瘤处方中缺漏的MGF占最大的比例高达41%。10次缺漏剂量导致患者需要接受抗生素治疗：一半是住院患者，一半是门诊患者。

四、统计方法选择

1.数据收集：基线数据收集来自于回顾性医疗记录审查和帕累托图表。

2.运用六西格玛（计数从0到6,6是最佳结果）来衡量过程变化和缺陷的减少程度以及准确性的提高，进行干预前后的效果对比。

▲统计方法

五、改善措施

1.在应用程序中增加MGF医嘱/订单的提醒功能，由最初单次就诊的订单将在24小时后自动停止MGF订单，改为只有90天的循环账户用于订购化疗和MGF，并且在患者就诊后会生成就诊总结充分提醒护士该患者的使用MGF情况。

2.改进医嘱/订单下达后处理流程，更改不进行系统下达医嘱/订单的情况，增加护士在医疗记录中进行MGF订单状态审查，加强了门诊MGF订单的系统追查。

3.既往MGF处于等待状态的订单往往没有记录；现在，护士必须记录或重新安排MGF的剂量。同样，与系统和实践的改变一样，以解决妇科肿瘤学放置MGF订单前 EMR不一定打算给药，但现在将在医疗记录审查中包含MGF订单状态，以便在需要MGF时与各方沟通。

4.增加安全系统提醒的功能，每天早上都有前一天漏剂量的MGF报告。另外增加在每天结束时对输液中心的冰箱进行物理检查，以确定遗漏的剂量。

六、改善效果

1.2016年6月8日至2016年8月7日，实施2个月后，489个MGF医嘱中有0个缺失(0%；P，0.001)，达到了0.5%的预定目标。

2.患者出院未完成MGF医嘱从8.8%下降到4.9%，患者出院停止MGF医嘱3.1%下降到2.5%。