据说,在A点和B点之间的某处便是真相。找出难以捉摸的事实,是质量管理中最具挑战性的工作之一。对于所发生的事情,每个人都有自己的观点,而他们的观点是恰恰认为那就是事实。如果你问10个不同的员工为什么他们完成了同样的工作,你会得到10种不同的观点。其中的每一种观点,都被他们所认为的事实所完全支持。不幸的是,在绝大多数情况下,你得到的10种不同的观点和你正在寻找的事实只是略有不同而已。没有人会故意欺骗你,并坚信他们所坚持的事实便是真相。这只是人类的本性而已!然而,为了企业成功,我们得以事实为依据,而不是对事实的感知为依据。使用RCA的目标,便是:了解事实。
根本原因分析(RCA),是质量改进方面的一个很有价值的工具,其用于识别问题或者事故的根本原因或实际情况,从而可以识别和实施合适的解决方案。根本原因分析(RCA),不仅是一种设计用来识别发生了什么事情以及事情是如何发生的工具,也是用来识别事情为什么发生的工具。一旦能够真正确定事件发生的事实时,我们就能够使用可行的纠正措施来防止未来的事件发生。一些组织错误地解释了“根本原因”这一说法,他们认为导致问题的根本原因只有一个。没有什么能比难以捉摸的真相更偏离事实。只关注某一个原因,可以很容易地实施解决方案,同时,却会让我们掩盖问题。植物的根茎并不是单个的,所以,导致问题的根本原因根本也不是单个的。
根本原因分析(RCA)因果映射法:
定义-问题是什么?通过对目标的影响,来对问题或者事件进行定义。
分析-问题为什么会发生?使用因果映射图来直观地描述问题。
解决-要做什么?请为工作方式的改变,制定有效的解决方案。
最有效的因果映射,是一个简单的方案。它说明了事故或者事件是怎么发生,以及为什么会发生。请从探讨5WHY开始,并把之扩展成必要的细节。一个问题越复杂,就越有挑战性,询问问题的次数就会越多。根本原因分析(RCA)因果映射,能让你理解问题,并创建一个可视化的对话框,显示在哪里需要对根本原因进行更多的探讨,以期找到真相。
有效的根本原因分析(RCA)流程,经过了 “人为错误”和“程序未遵循”的典型借口,许多组织倾向于以此作为借口。这是一个能会为组织带来真正质量改进的“深度挖掘”。
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