北京X药房使用FMEA制定行动计划，减少失效模式带来的危害。

1) 如果失效模式可能会发生

评估失效原因，看看是否可以部分或全部消除。

考虑添加一个强制功能,即物理约束，使错误不可能发生。

（例如设计只接受直径匹配的医用气体出口。)

添加验证步骤，如独立的双人核查、药品条形码或警报屏幕。

调整导致失效原因的其他流程。

2) 如果失效不容易检测到

识别在失效模式发生前可能发生的其他事件，并将其作为“标记”提示失效模式可能发生。

为流程添加步骤，在事件早期进行干预，防止出现失效模式。

(例如，增加药房查房，以便在停药后1小时内将停用药物从患者病房移除，降低药物仍然可用的风险(失效模式)。)

使用技术警报，当数值接近不安全的极限时，警报设备可以向用户报警提示。

3) 如果失效可能造成严重危害

识别已发生失效模式的早期预警信号，并对员工培训认识这些信号，以便员工早期干预。

(例如，通过模拟失效事件来训练员工，提高员工识别这些早期警示的能力。)

为需要立即采取行动的事件提供信息和资源，例如逆转剂或解毒剂。

使用FMEA评估拟定变革的潜在影响

可以使用FMEA来讨论和分析拟定的每个变革，并计算如果变革落实后，RPN值的变化情况。

这样团队能在安全的环境中“口头模拟”变革，并评估其影响，随后于患者医疗区域对变革进行测试。

一些看起来能实现巨大改进的想法，实际上可能会增加风险系数（RPN值）。

使用FMEA监控和跟踪改进情况

团队可以为所描述的流程计算总RPN值（该流程各个步骤RPN值的总和），然后设定改进目标。

例如，目标是将现阶段“开具药物医嘱流程” 的总风险系数（总RPN值）降低50%。

下面利用FMEA（失效模式和效应分析）对“发药流程”进行评估分析：