北京X药房基于FMEA改进发药流程 点击:24 | 回复:0



天行健咨询

    
  • 精华:0帖
  • 求助:0帖
  • 帖子:342帖 | 5回
  • 年度积分:497
  • 历史总积分:910
  • 注册:2019年3月18日
发表于:2021-03-05 10:46:43
楼主

北京X药房使用FMEA制定行动计划,减少失效模式带来的危害。


1) 如果失效模式可能会发生


评估失效原因,看看是否可以部分或全部消除。


考虑添加一个强制功能,即物理约束,使错误不可能发生。


(例如设计只接受直径匹配的医用气体出口。)


添加验证步骤,如独立的双人核查、药品条形码或警报屏幕。


调整导致失效原因的其他流程。


2) 如果失效不容易检测到


识别在失效模式发生前可能发生的其他事件,并将其作为“标记”提示失效模式可能发生。


为流程添加步骤,在事件早期进行干预,防止出现失效模式。


(例如,增加药房查房,以便在停药后1小时内将停用药物从患者病房移除,降低药物仍然可用的风险(失效模式)。)


使用技术警报,当数值接近不安全的极限时,警报设备可以向用户报警提示。


3) 如果失效可能造成严重危害


识别已发生失效模式的早期预警信号,并对员工培训认识这些信号,以便员工早期干预。


(例如,通过模拟失效事件来训练员工,提高员工识别这些早期警示的能力。)


为需要立即采取行动的事件提供信息和资源,例如逆转剂或解毒剂。


使用FMEA评估拟定变革的潜在影响


可以使用FMEA来讨论和分析拟定的每个变革,并计算如果变革落实后,RPN值的变化情况。


这样团队能在安全的环境中“口头模拟”变革,并评估其影响,随后于患者医疗区域对变革进行测试。


一些看起来能实现巨大改进的想法,实际上可能会增加风险系数(RPN值)。


使用FMEA监控和跟踪改进情况


团队可以为所描述的流程计算总RPN值(该流程各个步骤RPN值的总和),然后设定改进目标。


例如,目标是将现阶段“开具药物医嘱流程” 的总风险系数(总RPN值)降低50%。


下面利用FMEA(失效模式和效应分析)对“发药流程”进行评估分析:


FMEA案例分析——改进“发药流程”


1分不嫌少!


相关主题

官方公众号

智造工程师