2016年10月11日，国神集团王曲电厂2号机组6kV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起触电事故，造成1人死亡。现将有关情况通报如下。

一、事故经过

王曲电厂6kV开关触头加装无线测温装置项目经神华国能 (神东电力）集团公司（以下简称国神集团）审批同意，由珠海一多监测科技有限公司（以下简称珠海一多公司）中标，负责设计、设备现场安装调试等工作。

1号机组加装工作已于2016年5月份完成，2号机组加装工作，计划在机组C级检修期间完成。

10月10日，珠海一多公司员工苏某某经王曲电厂安全培训后，10月11日办理出入证，当日9时左右，王曲电厂电气一次班项目负责人徐某某对苏某某进行安全技术交底，并签字确认。

10月11日15时左右，徐某某与苏某某共同领取无线测温相关设备，并开始搬运至2号机组6kV配电室。16时30分，徐某某另有工作离开配电室（需现场确认微正压控制柜的安装位置）。查看现场视频监控录像（下同），苏某某继续搬运剩余设备，至17时13分搬运完毕。

17时13分至17时31分，苏某某搬运完设备后仍逗留在配电室，期间将一盒测温元件放至2B凝泵开关柜内（开关已拖出检修，开关柜上部母线侧静触头处于带电状态），并有多次打开柜门、三次探身柜内的动作。

17时31分，在苏某某第三次探身柜内约两分钟后，开关柜突然出现电弧光，苏某某随即瘫倒在地。现场从事开关检修的作业人员（共4人）听到连续两三声放电声音并看到电弧光后，马上跑离现场，之后又立即返回，对苏某某进行心肺复苏急救，同时拨打120并电话通知徐某某，急救持续至120人员到达。

 17时33分，徐某某接到电话，立即报告电气队副队长王某， 随后相关人员逐级汇报并迅速到达现场。

17时50分，120急救人员到达现场，立即将伤者送往潞城市人民医院进行抢救，18时30分，伤者苏某某经抢救无效死亡。

二、事故原因

(一）直接原因

珠海一多公司员工苏某某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置，私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某某已将负荷侧三相测温元件安装完毕，然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某某触电。

(二）间接原因

1.安全责任制落实不到位。监护人徐某某未认真履行监护职责，违反国神集团《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》中“外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留”和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》中“安全监护人全程必须在现场”的要求，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。

2.风险预控不到位。对“6kV开关触头加装无线测温装置”工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术交底中对使用工器具，高处坠落、动火作业、受限空间作业等提出了安全要求，但没有针对6kV母线尚未停电存在触电的风险提出相应的安全要求及措施。在配电室工作现场，也未指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。

3.运行安全措施有漏洞。《电力安全工作规程》规定“高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位置时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设置‘止步，高压危险！’的标识牌”，2B 凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设置“止步，高压危险！ ”的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。

4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对承包商管理重视不够，没有吸取2016年集团公司电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定“至少派出2人以上安装调试工程师现场服务”，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管的现象。

 5.相关安全生产管理制度不健全，执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》中“两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全措施”的要求，制定相关管理制度。

6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装置项目“三措一案”把关不严，未履行审批手续，未指定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。

7.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面，不具体，人员分配不合理，一人多点监护。

三、事故性质

经调查认定，王曲电厂“10.11”人身触电伤亡事故为一起一般人身责任事故。

四、事故处理

集团公司对国神集团提出严厉批评，要求国神集团深刻吸取此次事故教训，向集团公司做出深刻检查。

国神集团按照有关规定，对事故责任单位和相关责任人做出处理如下。

(一）对事故责任单位的处理。

1.按照“五型企业”考核标准对王曲电厂进行考核。

2.国神集团对王曲电厂10月份月度绩效考核的各项指标在原评价基上均降2档；安全管理工作目标考核扣15分。

3.取消王曲电厂领导班子2016年度安全风险抵押金奖励资格，扣除抵押本金。

(二）对事故相关责任人的处理。

1.王曲电厂总经理主持行政全面工作，负领导责任， 给予行政警告处分。

2.王曲电厂党委书记主持党委全面工作，负“一岗双责”领导责任，给予通报批评。

3.王曲电厂生产副总经理分管生产安全管理工作，具体负责生产运营、科技环保、技术改造、节能降耗等工作，负分管领导责任，给予行政记大过处分。

4.王曲电厂副总经理分管全厂检修管理、技术管理工作，负分管领导责任，给予行政记过处分。

5.国神集团电力生产部总经理对本次事故负有一定的管理责任，扣罚5000元。

6.国神集团安全监察部总经理对本次事故负有一定的管理责任，扣罚5000元。

五、防范措施和要求

(一）进一步深化承包商管理的责任意识。各子分公司、各厂（矿、段）要认真吸取此次事故以及2016年发生的各板块人身事故经验教训，牢固树立“主人地位、主体责任、主动作为”的思想，坚决杜绝“以包代管”，真正将集团公司承包商管理“五个关口”、“五个统一”的要求落到实处，切实履行安全生产监管责任，切实践行“以人为本”的要务。

 (二）全面加强承包商安全管理。进一步强化承包商的全过程管理，重点把好“入厂关”，针对外委项目的实际作业情况进行安全措施交底，作业前，务必将作业区域、作业系统或设备的实际情况，存在的危险点，向承包商人员交底清楚，并签字确认。按照《电业安全工作规程》及危险点辨识的情况，在承包商项目作业区域悬挂相应的安全警示，提示标示，时时提醒。承包商人员进入现场，必须有电厂人员进行监护，确保无人监护不作业，监护人员离开现场，必须指定临时监护人或将承包商人员带离现场。杜绝承包商人员在无监护情况下的擅自作业。

 (三）加强风险预控和作业风险管理。各单位要认真落实集团公司2016年1号文件精神，做到标准化流程作业.电力生产企业要按照集团公司要求，在全面做好危害辨识和风险预控工作基础上，结合现行风险预控票，全面开展基于风险预控的作业文件编制工作，切实将危险源辨识的结果应用在运行操作和检修维护的工作步序中，提高执行效力.严格遵守高风险作业“六不开工”的原则，执行高风险作业项目的安全许可审批程序，严格把控安全措施的制定、审批，培训、交底、执行等环节，跟踪检查安全技术措施的执行情况，确保高风险作业项目的各项安全措施和技术措施落实到位。

(四）进一步加强作业现场安全管理。要切实改善和提高作业现场安全管理水平，企业管理层、业务管理和监督管理部门相关责任人、外委项目作业负责人要切实履行安全职责，强化日常安全监督检查，及时发现各类不安全现象，及时纠偏，及时改正。企业要结合机构设置情况，做好现场工作任务分配，合理分工，杜绝一人多点监护的情况，确保现场作业风险管控到位。

(五）强化安全生产管理的体系化运行。各单位应认真吸取事故教训，充分借助体系审核，对本单位安全生产管理体系的建设运行状况进行评价，依据国家法律法规、行业标准和企业规定，明确各个管理项目的管理标准。结合企业组织机构、岗位设置情况，明确管理程序和职责，切实落实各岗位的安全生产职责。

2016年11月30日